“双通道”之外，国家医保谈判药品的门诊保障政策还有哪些？
来源：中国医疗保险
作者：江滨 北京大学公共政策研究中心副主任
自2017年起，国家医保部门每年都常规开展医保目录准入谈判，越来越多临床价值高的创新药品被纳入国家医保目录，极大降低患者用药负担、保障患者用药需求。2020年谈判降价调入的药品数量最多，惠及的治疗领域最广。新版目录印发后，国家医保局也要求地方做好政策衔接，完善门诊保障政策、开通医保定点药店通道、合理调整总额控制等，推动新版目录药品落地。谈判药品多为门诊用药，目前各省市的门诊保障水平差异较大，完善门诊保障政策、促进谈判药品在门诊合理使用，对打通“最后一公里”、提高患者用药可及可负担具有重要意义。
今天，希望通过总结谈判药品在各地门诊保障的典型模式和特点，为国家医保谈判药品在各地更好地落地执行、切实惠及患者提供参考借鉴。
一、2020年国谈药品相关政策
2017年起，国家医保部门每年都开展医保目录准入谈判，及时将临床必需、替代性不高、价格合理的品种纳入国家医保目录。目前已完成4轮医保目录谈判，谈判机制日益完善。
2020年共有119个谈判药品纳入国家医保目录，是纳入数量最多的一次，多为临床价值高、适合门诊使用的新上市药品；涉及治疗领域也最广，有31个临床组别，包括尚无有效治疗药品的恶性肿瘤、皮肤、风湿免疫、多发性硬化、慢性病等重点疾病领域。《2020年药品目录》自2021年3月1日起正式执行。
国家非常重视医保谈判药品落地工作，国家医疗保障局、人力资源社会保障部《关于印发国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2020年）的通知》（医保发〔2020〕53号）为推动《2020年药品目录》落地使用，提出了7点要求：（1）尽早将谈判药品直接挂网采购；（2）指导定点医疗机构合理配备、使用目录内药品，并结合医疗机构实际用药情况合理调整其年度总额；（3）将医疗机构合理配备使用《2020年药品目录》内药品的情况纳入定点医疗机构协议管理；（4）完善门诊保障政策；（5）开通医保定点药店通道；（6）合理调整总额控制方式；（7）完善谈判药品落地监测制度，按要求定期反馈谈判药品使用和支付等情况。
为解决最后一公里问题，国家医保局于2021年4月1日发文要求各省份每月上报落实新版医保药品目录和推进国谈药品落地的文件及实施方案等，2020版医保药品目录种协议期内221种药品的挂网、使用和报销等情况，以加强管理监测。
2021年5月10日，国家医保局会同卫生健康委出台了《关于建立完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制的指导意见》，从分类管理、药店遴选程序、规范使用、完善支付政策、优化经办管理、强化监管及加强领导等七个方面明确了谈判药品“双通道”的管理要求。这是首次从国家层面将定点零售药店纳入医保药品的供应保障范围，并实行与医疗机构统一的支付政策，体现了国家对谈判药品落地的高度重视。
二、国谈药品落地进展
目前，全国31省市均发文执行《2020年药品目录》，推动国谈药品落地使用。医保发〔2020〕53号文关于做好目录落地工作有七点要求（见上文第一部分），其中监测反馈的响应度最高，有24个省市响应，响应比例为77.4%；纳入定点医疗机构协议管理、直接挂网、开通定点药店通道分别有22、21和21个省市响应，响应占比分别为71%、67.7%和67.7%；其余要求响应度较低，均低于10个省市响应，占比为22.6%-29.0%。可见，调整总额控制方式和医疗机构年度总额、完善门诊保障等方面的增量设置，是国谈品种落地的难点，其中完善门诊保障政策也是医保制度改革的重点。
三、国谈品种门诊保障典型模式
医保发〔2020〕53号文要求完善门诊保障政策。完善国谈药品的门诊保障政策能增强基本医保门诊保障能力，减轻患者门诊用药费用负担。各地在国谈品种落地中的采用的典型模式包括普通门诊统筹、门诊慢特病及特药管理等。
普通门诊统筹政策
普通门诊统筹是指由统筹基金支付门诊就诊中常见病、多发病的医疗费用，报销范围广，属于普惠式门诊保障。国谈品种中治疗常见病、多发病的药品，纳入普通门诊统筹管理。
比如，上海的门诊统筹，城镇职工在职医保的起付线为1500元，报销比例按年龄段划分，小于44岁或者大于45岁的患者在一级、二级、三级医院的报销比例分别为65%、60%、50%和75%、70%、60%。门诊费用报销没有限额，整体保障水平高，能自动纳入所有国谈品种。
北京的门诊统筹，城镇职工在职医保的起付线为1800元，报销比例根据医院级别及参保人员类别、年龄而定，在职职工医院门诊报销比例达到70%以上，门诊费用封顶线为每人每年2万元，基本能覆盖国谈品种中的慢病用药。
福建的门诊统筹，省本级城镇职工参保人员的起付线为1300元，在职参保人员报销比例为70%，门诊费用封顶线为每人每年1万元。
我国各地门诊统筹水平差异大，大部分统筹地区普通门诊保障水平较低，对谈判药品的门诊保障作用有限。
门诊慢特病（部分地区称为门诊特殊病种等，下文统一称为门诊慢特病）政策
门诊慢特病政策指统筹地区针对部分在门诊长期治疗且费用较高的慢性病、特殊疾病单独出台的报销政策，能够在一定程度上解决这些慢特病门诊费用负担问题。国谈品种中治疗已经纳入或者适合新增纳入门诊慢特病目录的药品，由该政策保障使用和支付。
目前，绝大部分统筹地区已建立了门诊慢特病政策，主要选取门诊治疗周期较长、费用较高、病情相对稳定且短期内无法治愈的疾病。从具体病种领域看，大致可以归纳为两类：一类是传统意义上的慢性病，包括心脑血管疾病、代谢类疾病、精神系统疾病及呼吸系统疾病；另一类是门诊治疗的重特大疾病，包括恶性肿瘤、血液系统疾病、免疫类疾病等。各地明确门诊慢特病病种范围及诊断鉴定标准，患者需经过医保机构批准确认后可纳入报销，并要求患者定期复核。同一统筹地区内，职工和居民医保纳入门诊慢特病管理的病种普遍接近，但在报销额度与比例上，职工医保待遇普遍优于居民医保。部分城市还根据疾病的严重程度及费用情况，将病种划分为不同类别，按类设置不同的报销限额。门诊重特大疾病一般按住院管理，其年度报销限额与住院年度封顶线相同。
国谈品种中的高血压、糖尿病、恶性肿瘤等药品，适合纳入门诊慢特病管理。比如四川省将门诊特殊疾病分为四大类，并出台了相应的配套措施，从用药、检查项目、病种上进行限制，在保证患者及时用到国谈新药的同时，有效控制医保费用。福建省从医保端出发，对门诊特殊病种设置了封顶线，高血压及糖尿病的封顶线为6000元，其他病种按住院标准执行，每人每年14万元；城乡居民参保人员的门诊特殊病种封顶线根据病种为2000元-8000元，恶性肿瘤放化疗等封顶线为12万元。
总之，门诊慢特病政策保障水平显著高于普通门诊统筹，能一定程度上保障谈判药品的使用和支付。
特药管理政策
特药管理政策是指针对部分未纳入门诊慢特病管理，但用药人群特定、用药指征明确、适合门诊使用或药店供应的高值药品制定的单独医保管理政策，也叫单行支付、单列支付、按固定比例支付、国谈药品门诊保障政策等，以下统称特药政策。该管理模式是创新性的保障国谈药品顺利的重要政策路径。
截至2021年4月底，北京、福建、四川、重庆、吉林、辽宁、新疆等21个省市出台了特药管理政策。纳入特药管理的药品主要有两类：一是重特大疾病用药，如肿瘤用药、罕见病；二是其他疾病中治疗费用较高的药品。特药管理一般不设起付线，年度最高支付限额一般同住院或门诊特殊病待遇，有效缓解了患者用药负担，也减少了挂床等浪费医保资金的现象。
在执行特药管理的省市，大多数都开设了药店、医院“双通道”供药模式。医生开具处方外配，患者通过定点药店购药并进行医保结算，发挥药店在国谈品种供应保障方面的积极作用，也进一步提升了患者的用药可及性。“双通道”能一定程度上解决国谈药品进院难问题，提供患者用得上、用得起国谈好药的双重保障。为此，国家医保局2021年5月10日和卫生健康委联合发文《关于建立完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制的指导意见》，规范了谈判药品“双通道”管理要求，相当于为国谈品种落地增加了院外药房。“双通道”药店作为新的供药渠道，在医院监管模式改革跟不上医保改革步伐，医院管理中的总控、药占比、绩效考核等指标和国谈品种落地政策未理顺情况下，不失为比较务实的解决办法。
小结：上述三种模式，分别是基于费用、病种和药品的统筹模式，各地实践往往是在三种常规政策的基础上，结合地方特色进行了组合、优化，出台不同的谈判药品门诊落地保障政策。对于医保资金压力大的统筹地区，门诊慢特病和特药管理政策对提高国谈品种医保待遇有显著作用，是各地方优化门诊待遇的主要着力点，值得进一步研究。
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